Formulaire d’entrée général

Formulaire pour la ceuillette d'informations sur votre santé avant votre première consultation avec notre chiro. Répondez au meilleur de votre connaissance à toutes les questions. Ce formulaire est concu pour sauver du temps lors de votre premier rendez-vous et vous permettre de répondre à ces questions au moment qui vous convient. Merci!

Étape 1 sur 8 - Identification

Âge du père
Si père décédé, cause ?
Âge de la mère
Si mère décédée, cause ?
Avez-vous des frères ou soeurs ?*
- non
- oui
Avez-vous des enfants ?*
- non
- oui
Combien d'enfants ?*
Âges des enfants ?*
Y a-t-il des maladies dégénératives dans votre famille ?*
- non
- oui
(arthrose, arthrite, maladies cardiaques, cancer, hypercholestérolémie, artorosclérose, etc...)
Existe-t-il des maladies génétiques dans votre famille ?*
- non
- oui
(fibrose kystique, etc...)
Si oui à une ou aux deux questions précédentes, quelles maladies ?*

En soumettant ce formulaire, je déclare que toutes les informations fournies ci-dessus sont complètes et exactes et je consens à subir les examens nécessaires. Tel que stipulé à l'article 3.07.01 du Code de déontologie des chiropraticiens, les dossiers et radiographies originaux sont la propriété du chiropraticien. Des photocopies peuvent être disponibles sur demande moyennant des frais.
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Votre dernier examen date de :

Clinique Santé Vertébrale

Saint-Basile-le-Grand

Laval

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